Big Data auf dem ASCO 2016 – Datenflut für die Therapie nutzen

Aktuelles vom amerikanischen Krebskongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2016 stand im Mittelpunkt einer interdisziplinären Pressekonferenz von Roche Pharma in Hamburg. Prof. Jürgen Wolf vom Universitätsklinikum Köln fasste aus seiner Sicht die wichtigsten Trends zusammen: uroonkologische Immuntherapie, DNA-Sequenzierung und Präzisionsmedizin sowie das Big-Data-Problem.

Für Prof. Jürgen Wolf war der ASCO 2016 kein Kongress der großen Durchbrüche, sondern eher der vielen kleinen Schritte. Die ASCO adressierte das globale Medizinthema „Big Data“ bereits mit dem Kongressmotto „Gesammelte Weisheit“. Dies kommentierte Wolf so: „Mit zunehmendem Verständnis der molekularen Grundlagen von Krebserkrankungen teilt sich das Wissen in immer mehr Bereiche auf. Dazu gehören die molekulare Diagnostik, die Genomforschung, die Immuntherapie. Es gibt Entwicklungen in der klassischen Chemotherapie als auch in der modernen Präzisionsmedizin. Die große Herausforderung besteht darin, dieses gewaltige Datenwissen zusammenzuführen und in die individuelle Versorgung der Patienten einzubringen. Auf dieser Basis eine optimale Therapieentscheidung zu treffen, ist nach dem Verständnis der ASCO die gesammelte Weisheit.“

Neue Strategien in der Uroonkologie

Im Rahmen seines interdisziplinären Überblicks befasste sich Wolf auch mit der Immuntherapie. Die Wirkstoffe Nivolumab beim Nierenzellkarzinom und Atezolizumab beim Urothelkarzinom sind zwei in Europa und USA zugelassene Monotherapien. „Mit objektiven Ansprechraten (ORR) von 21,5 % (Nivolumab) bzw. 15 % (Atezolizumab) wird jedoch die weit überwiegende Mehrzahl der Pa­tienten immer noch vergeblich behandelt“, kritisierte Wolf.

Die Präzisionsmedizin basiert auf der DNA-Sequenzierung, wobei der exponentielle Fortschritt in der DNA-Sequenzierung der vergangenen drei Jahrzehnte nach Darstellung Wolfs auf zwei Entwicklungen zurückgeht: auf das Ende der 1970er Jahre von Prof. Frederick Sanger entwickelte Sanger-Sequencing und die neue Methode des Next Generation Sequencing, die heute State of the Art ist. Damit kann eine vollständige genetische Sequenzierung des Genoms – dies entspricht etwa drei Milliarden DNA-Basen­paaren – innerhalb weniger Stunden und zu vergleichsweise geringen Kosten durchgeführt werden.

Verbesserte Gewinnung von molekularer Information

Vier Klassen von Genomveränderungen können laut Wolf zu Krebserkrankungen führen: Base Substitutions (Grundlagen-Austausch), Insertions und Deletions (Einschübe und Löschungen), Copy Number Alterations (Veränderungen der Anzahl der Kopien) und Rearrangements (Fusionen und Verschiebungen). Standard-Tests wie FISH, IHC und Hotspot-Panels erkennen in der Regel nur eine oder zwei Arten klinisch relevanter DNA-Alterationen. Das US-amerikanische Unternehmen Foundation Medicine ist nach Darstellung der Roche Pharma AG ein „Pionier der molekularen Information“. Die industriellen Techniken des Unternehmens seien in der Lage, bei Patienten mit einer Krebserkrankung mehrere Alterationen bis auf die molekulare Ebene zu verfolgen und zu erkennen. Seit April 2015 ist Roche mit 56,3% Mehrheitsaktionär dieses Unternehmens. Der von Foundation Medicine entwickelte Test erfasst mit einem Schlag 315 Gene der Tumor-DNA und eröffnet der DNA-Analyse neue Möglichkeiten, die mit den Standard-Tests unerreichbar waren.

Hinsichtlich der ASCO-Daten zur Präzisionsmedizin gab sich Wolf enttäuscht: „Es gibt einzelne neue Subgruppen für eine spezifische gezielte Therapie, aber ein Durchbruch der Präzisionsmedizin bei den großen Entitäten wie dem Prostatakarzinom steht weiter aus.“ Immerhin gebe es beim Harnblasenkarzinom interessante Ansätze. „Ungefähr ein Drittel der Blasenkarzinompatienten hat eine Mutation im FGFR3-Gen. Mit einer gezielten Therapie mit BGJ 398 lässt sich immerhin ein objektives Ansprechen von 40 % erreichen. Neben der Immuntherapie des platinrefraktären Blasenkarzinoms zeigt sich hier ein weiterer Kinase-Ansatz in der Präzi­sionstherapie“, berichtete Wolf.

Nicht so die ASCO-Bilanz beim Prostatakarzinom. Hier gebe es keine relevanten neuen Daten und auch eine neue Treibermutation sei nicht in Sicht. „Ein wenig Hoffnung ruht auf den DNA-damaged-Mutationen. Das sind die Gene, die Schäden in der DNA reparieren. In Kombination mit Arbirateron plus Prednison ergibt sich ein kombiniertes objektives Ansprechen von 57 %. Ein Durchbruch in der Präzisions­medizin steht aber beim Prostatakarzinom trotzdem aus. Hier muss noch mehr Wissen generiert werden“, stellte Wolf fest.

Das Datenproblem

Um das Problem der vielen unstrukturierten Daten ohne Verlinkung zur globalen IT-Struktur zu lösen, wurde auf dem ASCO-Kongress das Cancer LinQ-Projekt vorgestellt. „Das Konzept dieser IT-Plattform, die von der American Society of Clinical Oncology in Kooperation mit SAP entwickelt wurde, ist die Umwandlung der Krebsversorgung durch Real-Time-Learning anhand von Live-Daten. Im Juni 2016 waren in den USA bereits 750.000 Patientenakten aus Praxen und Krankenhäusern erfasst. Neue Tumortherapien können damit auch außerhalb klinischer Studien eingepflegt werden, was immerhin 97 % aller Therapiedaten nutzbar macht. Die Versorgung hält Einzug in den Daten-Pool. Ich glaube, das kann auch für uns in Deutschland Vorbildcharakter gewinnen“, fasste Wolf zusammen.

Dr. Marlene Thomas von Roche Pharma betonte, dass molekulare Information und Big Data ausgesprochene Zukunftsthemen sind und großes Potenzial bergen: „Die Erzeugung dieser vielen Daten ist für uns kein Problem mehr, aber was uns vor große Schwierigkeiten stellt, ist der Versuch, diesen Daten eine gewisse Sinnhaftigkeit zu verleihen. Es ist schwierig, die Daten auf einen Nenner zu bringen, um die Behandlung von Patienten noch individueller und besser zu machen.“

(Autor: Franz-Günter Runkel / 21.10.2016)

AUA 2016 präsentierte Neuentwicklungen in der Uroonkologie

Studien zu allen urologischen Tumorentitäten bildeten Schwerpunkte der Jahrestagung der American Association of Urology (AUA) in San Diego. Einer der weltgrößten urologischen Kongresse bot wieder zahlreiche Neuigkeiten.

Gängige Methoden zur Feststellung und Überwachung von Blasenkarzi­nomen sind sehr invasiv und haben eine geringe Sensitivität. Daher zielen aktuelle Studien auf die Validierung neuer Tests auf der Basis von Genexpres­sionsmustern, die nicht invasiv und untersucherunabhängig sind. Lourdes Mengual aus Barcelona referierte über eine internationale Studie, die an 594 Patienten einen Urintest erprobte, der auf der Basis von vier Genprofilen eine hohe Testpräzi­sion erreichen konnte. Die besten Genkombinationen erbrachten laut Mengual eine Sensitivität zwischen 79 und 82 % sowie eine Spezifität über 91 %. Dies bedeute gleiche oder bessere Leistungen im Vergleich zum Standard.

Der Schwede Andreas Thorstenson analysierte das schwedische Harnblasenkarzinomregister auf geschlechtsspezifische Unterschiede. Insgesamt 30.310 Patienten wurden ausgewertet, ein Viertel davon waren Frauen. Überraschend war, dass Blasenkarzinome bei Frauen mit höheren Tumorstadien assoziiert waren als bei Männern. Die Frauen hatten außerdem ein geringeres krebsspezifisches und relatives Überleben. Trotz einer höheren Rate an aggressiven Tumoren erhielten Frauen also seltener die optimale Behandlung.

Prostata-Ca und PSMA-PET: klinischer Wert fraglich

Der Australier Declan Murphy stellte in San Diego erste Erfahrungen mit der robotischen Salvage-Lymphknoten-Entfernung mittels 68Ga-PSMA PET-CT vor. Allerdings waren die Ergebnisse trotz vielversprechender Berichte nicht überzeugend: Ein negatives 68 Ga-PSMA-PET7CT erlaubt keinesfalls einen Verzicht auf die Lymphadenektomie.

Ob die präoperative Evaluation mit dem 68 Ga-PSMA-PET/CT einen Effekt für das Lymphknotenstaging hat, untersuchte ein Team um Pim van Leeuwen aus Sydney. Für Patienten mit intermediärem Hochrisiko-Prostatakarzinom hat das PSMA-PET eine hohe Spezifität sowie eine moderate Sensitivität für Lymphknotenmetastasen. Allerdings könne man auf keinen Fall auf die Lymphadenektomie zum Staging kleiner Lymphknoten verzichten, betonte van Leeuwen.

Mazen Alsinnawi aus Seattle und sein Team untersuchten die Chancen, für Hochrisiko-Patienten die Lebensqualität durch multimodale Therapiekonzepte mit radikaler Prostatektomie oder der Kombination aus externer Radiatio und Androgen-Deprivationstherapie zu verbessern. Durch beide Konzepte wurde die Lebensqualität in vergleichbarer Weise reduziert, ohne dass die eine oder andere Behandlung einen Vorteil zeigte, so Alsinnawi.

Vorteil der frühzeitigen radikalen Prostatektomie

Ashwin Mallya und Kollegen aus In­dien untersuchten die Frage, ob der Zeitpunkt der radikalen Prostatektomie direkt nach der Krebsdiagnose oder später nach einer Phase der aktiven Überwachung und folgender Progression einen Einfluss auf das onkologische Ergebnis hat. Dabei ergaben sich signifikante Unterschiede in der Zeit bis zum biochemischen Rezidiv, und zwar zu Ungunsten der verzögerten Gruppe. Wer unter aktiver Überwachung progredient und dann operiert wurde, hatte am Ende das schlechteste biochemische rezidivfreie Überleben. Biochemische Rezidive traten in der Gruppe mit verzögerter Operation am häufigsten auf. Es erscheint möglich, dass auch das rezidivfreie Überleben in dieser Gruppe am Ende kürzer war.

Ähnliche Ergebnisse stellte Ardalan E. Ahmad aus Toronto vor. Das Team untersuchte, ob sich die Verzögerung definitiver Therapien aufgrund einer aktiven Überwachung auf das onkologische Ergebnis auswirkt. Die Unterschiede im biochemischen rezidiv­freien Überleben zeigten ebenfalls signifikant bessere Ergebnisse für die sofortige radikale Prostatektomie im Vergleich zur verzögerten Operation. Allerdings liegen noch keine Überlebensdaten vor und es handelt sich nur um retrospektive Daten.

Therapiefehler verblüffend häufig bei Hodentumoren

Die Frage nach der Vermeidbarkeit von Therapiefehlern beschäftigte den Urologen Kevin Wymer aus USA. 273 Pa­tienten mit Hodentumoren wurden in die Studie aufgenommen. Trotz Standardisierung passierten in 20 % der Fälle immer noch regelhafte Fehler in der Therapie von Hodentumoren. Überbehandlung und Fehldiagnosen zählen zu den häufigsten Fehlern. Aber auch falsches Therapiemanagement und Untertherapie treten auf.

Der britische Urologe Luke McGuiness befasste sich in San Diego mit dem Peniskarzinom in situ, das eine Präkanzerose mit 30 % Progressionsrisiko darstellt. Die EAU-Leitlinie empfiehlt für dieses seltene Karzinom eine lokale Therapie mit CO₂-Laser. Allerdings entwickelt mehr als ein Drittel dieser Patienten gefährliche CIS-Rezidive, die in einigen Fällen sogar eine finale Pen­ektomie bedeuten. Daher ist eine sorgfältige Nachsorge nach CO₂-Laser-Therapie aus Sicht des Autors unbedingt notwendig. 

(Autor: Franz-Günter Runkel/12.10.2016)

Hohe Hürden auf dem Weg zu Health 4.0

An den Sektorengrenzen endet die Transparenz im deutschen Gesundheitssystem. Deshalb hat es die unter dem Schlagwort Health 4.0 bekannt gewordene Digitalisierung des Gesundheitswesens bis zum heutigen Tag sehr schwer. Wie weit die Möglichkeiten der Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) von der Realität des Systems entfernt sind, zeigte eine Veranstaltung auf dem Hauptstadtkongress im Juni 2016 in Berlin.

Prof. Arno Elmer, heutiger Geschäftsführer von Innovation Health Partners, ist Kronzeuge der oft destruktiven Haltung von Funktionären des Gesundheitssystems, sobald es um Digitalisierung, Telemedizin und Datenteilung geht. Elmer war von 2002 bis 2015 Hauptgeschäftsführer der gematik Ge­sellschaft für Tele­matik­anwen­dun­gen der Gesundheitskarte mbH. Am eigenen Leib erfuhr Elmer, wie schwierig digitale Medizin in der politischen Praxis des Systems durchzusetzen ist. Die mit minimalem Anspruch gestartete elektronische Gesundheitskarte hat bis zum heutigen Tag nicht den gewünschten Stand erreicht. Zum 1. Juli 2015 verließ Elmer die gematik auf eigenen Wunsch.

„Warum funktioniert eHealth in Deutschland nicht?“

Frustriert fragte Elmer: „Warum funk­tioniert eHealth in Deutschland nicht?“ Im Grunde gehe es doch darum, längst funktionierende elektronische Prozesse endlich im deutschen Gesundheitswesen einzuführen. „Mein Lieblingsbeispiel dafür ist das elektronische Rezept. Wenn der verschreibende Arzt auf ‚Enter‘ drückt, dann könnte das Rezept nicht auf Papier aus dem Drucker kommen, sondern es könnte elektronisch zum Apotheker geschickt werden. In der Praxis aber passiert Folgendes: ausdrucken, einscannen, ausdrucken, einscannen ... Sie werden es nicht glauben, aber es ist so. Man könnte zum Beispiel ein Smartphone nutzen, um einen solches Rezept zu empfangen und einzulösen.“ Das ginge auch mit dem in Deutschland geltenden Datenschutz, wie Elmer ausführte: „Sonst hätten wir nämlich in Zeiten des Online-Bankings innerhalb kurzer Zeit kein Geld mehr auf dem Konto.“

Dabei bietet die Digitalisierung Elmer zufolge große Chancen, die aktuellen Herausforderungen des deutschen Gesundheitswesens zu lösen. Elmer erläuterte „Auf der einen Seite haben wir es immer noch mit Überversorgung zu tun, was mit einer nicht intelligenten Allokation von Ressourcen zu tun hat. Auf der anderen Seite gibt es viele Regionen, in denen Unterversorgung herrscht. Das betrifft sowohl den ambulanten als auch den stationären Bereich. Um die Versorgung der älteren Patienten unterversorgter Regionen sicherzustellen, benötigen wir dringend telemedizinische Lösungen. Das Instrument des Videokonzils könnte zum Beispiel dazu dienen, medizinische Daten wie Blutwerte oder Dokumente bildgebender Verfahren schnell auszutauschen und eine Diagnose mit Handlungsempfehlung zu stellen.“ Für Elmer ist die digitale Umwandlung des Gesundheitswesens längst kein IT-Problem mehr, sondern eine Frage des politischen Willens und des gesellschaftlichen Konsenses.

Eine negative Zwischenbilanz der Di­gitalisierung zog auch Prof. Heyo K. ­Kroemer, Vorstandssprecher und Dekan der Universitätsmedizin Göttingen. Dabei seien die Vorteile von eHealth unabweisbar: „Die Frage, ob der richtige Patient im richtigen Bett liegt und die passende Therapie erhält, ist in der universitären Medizin von herausragender Bedeutung. Darüber hinaus sind wir daran interessiert, Forschung und Lehre miteinander zu verbinden. Der Forschung geht es beispielsweise darum, Translationsziele zu erreichen und Studien-Patienten zu gewinnen. In der Lehre wäre digitales Lernen ein wesentlicher Fortschritt.“

IT-Chaos in Unikliniken

Momentan sei man in einigen Bereichen aber noch nicht einmal bei Health 1.0 angekommen, wie Kroemer ausführte: „Wenn ein Patient unsere Klinik nach einer erfolgreichen Behandlung verlässt, hat er im günstigsten Fall einen Arztbrief auf Papier in seiner Jackentasche. Die Daten werden in der Regel nicht digital an den niedergelassenen Arzt übermittelt, ganz zu schweigen von einer Daten-Cloud. In unserer Klinik gibt es kein einheitliches informationstechnologisches System, sondern ein dreistelliges Sammelsurium verschiedener elektronischer Systeme. Unter dem Strich haben wir keine durchgängige IT-Landschaft.“

Kroemer legte den Finger auch noch in eine weitere Wunde: „Warum haben wir es in unserem hoch technisierten Land nicht geschafft, eine anspruchsvolle elektronische Patientenkarte mit allen wichtigen Daten einzuführen?“ Im fragmentierten deutschen Gesundheitssystem habe eben keine Partei ein wirkliches Interesse daran, Informationen auszutauschen und Daten zu teilen. Vielmehr seien alle Parteien darauf aus, die Daten im eigenen Einflussbereich zu halten. „Das ist unser Kernproblem“, so Kroemer, „und ich glaube auch, dass wir im Rahmen der Selbstverwaltung nur sehr begrenzt in der Lage sind, dieses Problem zu lösen.“

Allerdings biete das eHealth-Gesetz zum ersten Mal hoffnungsvolle Per­spektiven. Auf der Gesetzgebungsseite sei dieses Gesetz durchaus bemerkenswert, weil es erstmals auch mit Sank­tionen durchgesetzt werden könne. Obwohl telemedizinische Fernbehandlungen noch nicht erlaubt seien, bröckele der Widerstand zunehmend. Schon befassten sich die ersten Krankenkassen mit dem elektronischen Versand von Diagnostikbildern. „Wenn ich in diesem Bereich etwas zu sagen hätte, würde ich eine deutschlandweit geltende interoperable Krankenakte einrichten. Wenn die gesamte stationäre Krankenversorgung in Deutschland mit digitalen Krankenakten hinterlegt wäre, könnte es sich kein niedergelassener Arzt mehr leisten, kein interoperables System zu betreiben. Wenn der Gesetzgeber an dieser Stelle eingreifen würde, hätten wir sehr schnell einen Domino-Effekt, der am Ende wirklich zu einem Health-4.0-System führen würde“, schloss Kroemer kämpferisch.

Industrie setzt auf eHealth

Bild: Dr. Arthur Kaindl, General Manager Digital Health Services von Siemens Healthcare

Wie weit die Industrie bereits ist, zeigte Dr. Arthur Kaindl (Foto) auf, General Manager Digital Health Services von Siemens Healthcare. Für ihn steht fest: „Das Arzt-Patienten-Verhältnis hat sich aufgrund der Digitalisierung der Medizin dramatisch verändert, weil der Patient informierter und selbstbewusster zur Behandlung geht. Bis zum Ende der Dekade werden 25 Mrd. Produkte digital vernetzt sein. Vernetzung aber bedeutet Austausch von Informationen und Innovation. Wenn Sie das verbinden – den souveränen Patienten auf der einen und den Megatrend Digitalisierung auf der anderen Seite –, dann ist Digitalisierung der zentrale Schlüssel ist für die Verbesserung der Qualität, aber auch der Effizienz im Gesundheitswesen“, so Kaindl.

Am Beispiel der Medx-Plattform zeigte Kaindl, wie Ärzte bei der Diagnose digital unterstützt werden können. Medx enthält Symptome und Differenzial­diagnosen, empfiehlt Handlungen und erkennt seltene Erkrankungen frühzeitig. Medx sammelt mithilfe von Abfragen Informationen und erstellt einen Vorschlag für eine Diagnose, so Kaindl. Medx übernimmt also zwei Aufgaben: Die Plattform sammelt Informationen aus dem Internet und vermittelt einen Kontakt zum behandelnden Arzt.

ImagineCare von Dartmouth-Hitchcock Health System ist eine mobile Gesundheitsplattform für die personalisierte Versorgung. Die Plattform erlaubt laut Kaindl eine „360-Grad-Sicht“ auf den Patienten durch evidenzbasierte Behandlungspfade und nutzt Daten aus Wearables und Heimsensoren. Siemens Healthcare erforscht außerdem in Kooperation mit NEO New Oncology das Potenzial blutbasierter Biomar­ker zur Diagnose von Tumoren ohne Gewebe­biopsie. Es geht um zielgerichtete Vorschläge für individuelle Krebstherapien.

Bild: Harald Kuhne, Ministerialdirektor im Bundesministerium für Wirtschaft und Energie

Was aber kann die Politik tun, um die Digitalisierung Realität in Praxen und Kliniken werden zu lassen? Harald Kuhne, Ministerialdirektor im Bundesministerium für Wirtschaft und Energie, befasste sich auf dem Hauptstadtkongress mit den digitalen Handlungsfeldern für die Politik. Health 4.0 bietet seinen Worten zufolge großes Optimierungspotenzial für das Gesundheitswesen. Vier Aspekte führte Kuhne dazu an:

• Beschleunigung: Arzttermine via Smartphone-App, schnellere Dia­gnose durch die ePatientenakte.
• Vereinfachung: Kauf der Medikamente via eRezept; Datenerhebung in klinischen Studien durch Apps.
• Qualitätssteigerung: präzisere Thera­pien und Früherkennung ­sowie eine optimierte Prävention durch Analyse von Big Data.
• Kostensenkung: Online-Konsulta­tion statt Arztbesuch.

Analoge Gräben lassen sich auch digital kaum überwinden

Aber auch Kuhne beschrieb die hohen Hürden auf dem Weg zum digitalen Gesundheitswesen. „Kann Digitalisierung die fehlende Vernetzung in der analogen Welt überbrücken? Was in der analogen Welt nicht funktioniert, wird in einem in Sektoren aufgespaltenen Gesundheitssystem nicht allein deshalb funktionieren, weil wir es digital organisieren“, erklärte Kuhne skeptisch. Die elektronische Patienten­akte und das elektronische Rezept würden nicht akzeptiert bzw. praktiziert, solange die Sektorengrenzen unüberwindbar schie­nen. Allerdings könnte das eHealth-Gesetz eine Wende einleiten, weil es Druck ausübe und Sanktionen verhänge. Ein gravierendes Problem seien Abrechnungsregeln für telemedizinische Leistungen. Letzteres fürchte der Bundesgesundheitsminister natürlich mehr als der Teufel das Weihwasser, aber auf die Dauer werde man nicht darum herumkommen. Die Krankenkassen sah der Ministerial­direktor übrigens besonders in der Pflicht, sich an digitalen Projekten in der Medizin zu beteiligen. 

(Autor: Franz-Günter Runkel/08.10.2016)