Länder stehlen sich aus der ­KHSG-Finanzierung

Thema: Krankenhausstrukturgesetz

Mit dem Anspruch der Fallzahlreduzierung und der Strukturbereinigung ­gestartet, wandelte sich das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) im parlamentarischen Prozess zur populistischen Allzweckwaffe, die Qualitäts­steigerung ins Visier nahm und gleichzeitig Personalaufstockungen in Pflege und Medizin versprach. Die Kardinalfrage der Finanzierung der Investitionskosten blieb dabei ungelöst, weil sich die Bundesländer wieder einen schlanken Fuß machen. Auf dem Hauptstadtkongress 2016 befasste sich ­eine fachübergreifende Expertenrunde mit der Thematik.

„Krankenhausstrukturgesetz – Top oder Flop?“ fragten die Organisatoren des Hauptstadtkongresses, ohne am Ende tatsächlich eine Antwort geben zu können. Moderator Dr. Robert Paquet erläuterte zu Beginn die Problematik: „Selten hat sich die Motiva­tionslage im Laufe eines Gesetzgebungsverfahrens so grundlegend verändert wie beim Krankenhausstrukturgesetz.“ Die ursprüngliche Intention des Gesetzes sei die Begrenzung der kritisch gesehenen Mengenentwicklung gewesen. Die Rede war von zu vielen Operationen bei bestimmten Indikationen. „Man hatte die Absicht, das stationäre Angebot zu bereinigen, auch mithilfe einer Qualitätsdiskus­sion. Heute aber ist das Ergebnis geprägt von ganz anderen Zielen: Es geht darum, das Personal der Kliniken aufzustocken, den Krankenhäusern zusätzliche Einnahmen zu verschaffen und Veränderungen so behutsam wie möglich zu gestalten“, fasste Paquet zusammen.

Die Ausgangspunkte des KHSG seien zum einen eine medizinisch nicht begründete Mengenausweitung und zum anderen eine rasante Zunahme defizitärer Krankenhäuser gewesen. Die im Koalitionsvertrag angekündigte Qualitätsoffensive für die Krankenhäuser wurde daher von den Kliniken zunächst einmal als eine Bedrohung wahrgenommen, so Paquet. Im Oktober 2015 wendete sich jedoch das Blatt. Auf einmal gab es dickes Lob von der deutschen Krankenhaus­gesellschaft, wie Paquet ausführte. Zufriedene Gesichter gab es damals bei den Krankenhäusern, bitterböse Mienen bei den Krankenkassen, die eine vertane Chance beklagten. Einig war man sich am Ende nur in dem ­einen Punkt, dass das Problem der Investitionskosten-Finanzierung in den Kliniken ohne Lösung blieb – ­wieder einmal.

 

Das Pflegeprogramm ist ein Tropfen auf den heißen Stein

 

Für Barbara Schulte, Geschäftsführerin Finanzen und Infrastruktur der Klinikum Region Hannover GmbH, setzt das KHSG kaum reale Akzente. „Das KHSG wird nicht mehr Pflegepersonal in die Häuser bringen. Das Pflegeprogramm macht für unsere Region gerade einmal zehn Pflegevollkräfte aus. Die Zuwachsquote beträgt weniger als ein Prozent“, kritisiert die Finanzmanagerin eine reine Symbolpolitik. Stattdessen setze der Klinikbetreiber vor allem auf Eigeninitiative. „Wir als Klinikum Region Hannover haben im Zusammenhang mit unserer Klinikstrategie 2020 im vergangenen Jahr ein Krankenhaus geschlossen, Leistungen verlagert und neue Schwerpunkte gebildet. Wir haben dafür Investitionsmittel beim Land beantragt und warten nun auf eine Entscheidung“, so Schulte. Man werde sehen.

 

Finanzierung der Investitionen als Schwarzer-Peter-Spiel

Sonnen- und Schattenseiten des Gesetzes beschrieb Gabriele Sonntag (Foto), kaufmännische Direktorin des Universitätsklinikums Tübingen. „Als Verband der Universitätskliniken haben wir das KHSG positiv bewertet. Das Gesetz hat Chancen, weil eine verstärkte Förderung für Zentren vorgesehen ist, weil eine besondere Finanzierung und Strukturierung der Notfallvorhaltung geplant ist und die qualitätsorientierten Finanzierungen im Vordergrund stehen“, so Sonntag.

Negativ seien jedoch die vielen ungeregelten Punkte: Da die Finanzierung der Investitionskosten nach wie vor ein Schwarzer-Peter-Spiel zwischen Bund und Ländern sei, gebe es keine Lösung drängender Finanzfragen. Die Kosten-Preis-Schere gehe noch immer auseinander. Sonntag legte ihre Einschätzung dar: „Sicherlich gibt es aufgrund des Orientierungswerts, der 2018 greifen soll, eine Verbesserung. Allerdings ist auch das nicht mehr als ein Silberstreif am Horizont und bislang ist kein einziger Euro geflossen. Im vergangenen Jahr haben wir eine Basisfallwerterhöhung von 1,04 % erhalten, 2016 werden es 1,4 % sein. Sie können sich vorstellen, wie bei uns im Betrieb die Kostenentwicklung aussieht und was wir wieder alles einsparen müssen.“ Ausgesprochen perfide sei das nutzlose Pflegestellenförderprogramm.

 

Spezialisierung der ­Unikliniken wird bestraft

Typisch für die Symbolpolitik des Gesetzes sei die für Universitätskliniken elementare Frage der Extremkosten. Dieser Aspekt fehle im neuen Gesetz vollständig. Aktuelle Gutachten bewiesen eindeutig eine überproportionale Belastung der Häuser mit Maximalversorgung und der Universitätskliniken. Trotzdem sei wieder nichts passiert. Sonntag belegte dies mit einem Beispiel aus der Praxis „Wenn wir zum Beispiel die Kosten für intraoperative Magnet­resonanz-Tomo­gra­fien, also Wartung, Personalkosten, Technik usw., abbilden, dann legen wir sie natürlich auf alle damit verbundenen Fälle um. Das staatliche Entgeltinstitut INeK hält uns dann Unfähigkeit vor, normale Eingriffe zu vernünftigen Preisen erbringen zu können“.

Ähnlich geht es mit den Mengenrabatten. Der Fixkosten-Degressionsabschlag, der jetzt eingeführt werden soll, werde vor allem jene Kliniken bestrafen, die aufgrund von Spezialisierung und technischem Standard ein Wachstum der Menge zu verzeichnen hätten. „Universitätskliniken haben fast alle einen Anstieg. Der Grund ist eine immer stärkere Zentralisierung in der Medizin. Viele Fälle können nur noch in den hochspezialisierten Einrichtungen behandelt werden. Daher wird es weitere Zentralisierungen ­geben und damit auch weitere Mengeneffekte. Der Fixkosten-Degres­sionsabschlag bestraft letztlich Spe­zialisierung“, zog Sonntag resigniert Bilanz.

 

Konsens zur Nutzung der Ressourcen ist nötig

Spezialisierung und Qualität waren die Schlagworte, die Dr. Mani Rafii, Mitglied des Vorstands der Barmer GEK, besonders in den Vordergrund stellte. „Das Gesetz betont vor allen Dingen den Qualitätsaspekt. Die investierten Geldmittel entsprechen ja heute nicht der dadurch produzierten Menge an medizinischer Qualität. Ich finde es gut, wenn wir spezialisierte Versorgung an Zentren konzentrieren. Gleichzeitig wollen aber auch die peripheren Krankenhäuser weiter wachsen. Wir brauchen unbedingt einen gesellschaftlichen Konsens darüber, was wir uns mit dem zur Verfügung stehenden Geld in der Gesundheitsversorgung leisten wollen“, forderte Rafii mit Nachdruck.

 

Heftige Vorwürfe an die Bundesländer

Prof. Herbert Rebscher, Vorstands­vorsitzender der DAK Gesundheit, griff die Bundesländer scharf an. „Es ist ein Skandal, dass die Bundes­länder seit 20 Jahren ihren Verpflich­tungen zur Finanzierung der Inves­titionen in den Krankenhäusern nicht nachkommen. Das ist der Kern aller Probleme in den deutschen Krankenhäusern. Am Ende geschieht aber nichts, weil die ein­zelnen lokalen Krankenhäuser doch wieder von ih­-ren jeweiligen Planungsbehörden abhängig sind. Wir ­haben es hier mit einem ­System zu tun, das sich quasi ständig selbst ­narkotisiert“, stellte Reb­scher fest.

Clevere Krankenhaus­manager trieben deshalb ihr hausinternes Controlling an, um nach DRGs mit halbwegs ­realistischen Deckungsbeiträgen zu fahnden. „Wenn dies 2.000 Krankenhäuser tun, dann dürfen wir uns anschließend nicht wundern, wenn wir 200 Fallpauschalen mit stark ansteigenden Fall­raten haben und dass wir uns die Mengenentwicklung nicht mehr erklären können. In Wahrheit ist das völlig normal“, erläuterte Rebscher. Die zentrale Qua­litätsfrage sei ja, ob die gestellte ­In­dikation in jedem dieser Fälle überhaupt richtig gewesen sei.

 

Debatin geißelt deutsche „Jammerdiskussion“ 

 

Prof. Jörg F. Debatin (Foto), in London ansäs­siger Vizepräsident und CTO von GE Healthcare und früherer UKE-Manager, relativierte die deutschen Probleme aus internationaler Sicht. „Die deutsche Diskussion wird auf einem sehr hohen Jammerniveau geführt. Natürlich wird das KHSG nicht zu höheren Geldzahlungen führen. Wir müssen froh sein, wenn es nicht weniger Geld wird. Wir sollten uns von der Vorstellung verabschieden, dass Gesundheit weiterhin expandiert und mit zunehmenden Geld­mitteln fi­nanziert wird“, analysierte Debatin nüchtern. Medizinische Qualität sei der Indikator für die Geldverteilung. Debatin plädierte für Mindestmengen als Maßstab für Geldzuweisungen: „Ich glaube schon, dass man einen Eingriff besser macht, wenn man ihn häufiger macht. Insofern sprechen wir da über einen gewissen Kon­zentra­tionsprozess und den halte ich in der Tat für sinnvoll.“

Im Argen liegt es aus Debatins Perspektive vor allem bei zwei Kardinalthemen: Digitalisierung und Weiterbildung. Im internationalen Vergleich falle Deutschland sowohl durch die ungenügende Entwicklung der vernetzten digitalisierten Medizin als auch durch die unstrukturierte und ineffektive Weiterbildung seiner Ärzte stetig zurück. Hier müssten Reformen ansetzen. 

(Autor: Franz-Günter Runkel, Fotos: Runkel)